ACUPUNCTURE


ACUPUNCTURE
ACUPUNCTURE

Toutes les civilisations se sont efforcées de combattre la douleur. Le procédé le plus déconcertant est sans doute l’acupuncture, utilisée en Chine depuis plusieurs millénaires. Reposant sur des bases théoriques traditionnelles très complexes, sa pratique paraît s’être transmise sans grande modification jusqu’à l’époque actuelle. Sa survivance à l’épreuve du temps semble témoigner d’une réelle efficacité.

Depuis plusieurs années, l’acupuncture suscite l’attention de milieux médicaux et scientifiques. La raison essentielle de cet intérêt fut l’annonce d’une action analgésique suffisamment puissante pour permettre des interventions chirurgicales. La coïncidence avec une évolution des conceptions neurophysiologiques de la douleur a été à l’origine de travaux qui laissent entrevoir de possibles mécanismes neurobiologiques.

Il convient de souligner que le terme acupuncture englobe actuellement des conceptions médicales diverses. Pour certains, cette technique ne peut se concevoir qu’au travers des lois de la médecine chinoise traditionnelle (cf. CHINE - Médecine chinoise) avec la référence obligatoire aux notions de points, de méridiens, d’énergie yin et yang . Pour d’autres, elle doit suivre l’évolution des données neuroanatomiques et neurophysiologiques, et acquérir de la sorte son statut scientifique.

Restreinte à cette conception moderne, l’acupuncture ne présente plus qu’un rapport lointain avec ses bases classiques. On est alors en droit de se demander si la dénomination d’acupuncture demeure légitime pour désigner le seul procédé de stimulation périphérique. L’hypothèse émise est que l’implantation d’aiguilles provoque l’excitation d’afférences périphériques qui vont modifier l’intégration des messages douloureux dans le système nerveux central.

Cette interprétation des effets de l’acupuncture s’apparente à celle des autres procédés de stimulation qui visent à activer un mécanisme inhibiteur endogène: neurostimulation transcutanée, médullaire ou thalamique. Comparativement aux techniques neurochirurgicales, l’acupuncture apparaît ainsi comme une technique simple non invasive qui, de même que la neurostimulation transcutanée, constitue une alternative raisonnable.

Les données expérimentales dont on dispose incitent à adopter une attitude modérée vis-à-vis de l’acupuncture, intermédiaire entre le rejet systématique et l’engouement exagéré. C’est presque exclusivement son action analgésique qui sera abordée ici. D’autres effets possibles demeurent encore très imparfaitement compris.

1. Définitions préliminaires

Acupuncture traditionnelle

L’acupuncture traditionnelle postule l’existence d’une énergie yin et yang , circulant dans l’organisme dans un réseau complexe de méridiens. La maladie résulte d’un déséquilibre énergétique qui sera régularisé par l’implantation d’une aiguille d’acupuncture au niveau de points spécifiques.

Sur le plan neurophysiologique, le fait notable est que les aiguilles sont parfois manipulées avec un mouvement de rotation. Cette manœuvre provoque une sensation, le plus souvent désagréable, à type de meurtrissure, de pesanteur locale. En revanche, à l’exception de la piqûre lors de l’implantation, une aiguille qui n’est pas manipulée ne détermine pas de perception notable.

La stimulation manuelle est la plus fréquemment utilisée en clinique. La difficulté qu’il y a à contrôler le niveau de la stimulation explique qu’elle soit rarement utilisée en laboratoire.

Électro-acupuncture

La majorité des travaux ont porté sur l’électro-acupuncture. Les avantages sont une plus grande facilité d’utilisation pour de longues périodes, un meilleur contrôle du niveau plus ou moins élevé de la stimulation électrique. Celle-ci est délivrée au travers des aiguilles d’acupuncture implantées au niveau des points chinois. L’idée n’est pas récente puisque en Europe, dès 1825, Sarlandière préconisait l’utilisation antalgique de l’électro-acupuncture. Actuellement, les paramètres électriques sont choisis de façon à reproduire les effets de l’excitation manuelle. Ils se caractérisent par une fréquence basse (de 2 à 4 cycles par seconde) et par une intensité souvent élevée. Initialement utilisée lors d’interventions chirurgicales, son application s’est étendue au traitement symptomatique de la douleur.

Neurostimulation transcutanée

Contrairement à l’acupuncture, méthode empirique, la neurostimulation transcutanée constitue une application clinique de données neurophysiologiques. Rappelons que deux approches thérapeutiques de la douleur peuvent être distinguées. Certains procédés visent à interrompre la naissance ou la transmission des messages douloureux (antalgiques périphériques, blocs anesthésiques, section neurochirurgicale...). D’autres techniques visent à renforcer un mécanisme de contrôle inhibiteur de la nociception. Le procédé le plus simple est la neurostimulation transcutanée. Son principe est l’activation de messages tactiles véhiculés par les fibres de gros diamètre (groupe II). Ces influx exercent au niveau médullaire une action inhibitrice sur les messages douloureux activés par les fibres de plus petit diamètre (groupes II et III). Cette modalité de stimulation utilise une fréquence comprise entre 50 et 100 cycles par seconde avec une intensité relativement basse, mais suffisante pour exciter les fibres de gros diamètres conduisant les messages tactiles. Les progrès technologiques ont permis un appareillage miniaturisé, portable, qui permet au malade de s’auto-administrer le traitement. La neurostimulation est dite transcutanée, car elle utilise des électrodes de surface, en général placées au niveau de la zone douloureuse. Les auteurs, qui ont réalisé des études comparatives entre la neurostimulation transcutanée et l’électro-acupuncture, ont souligné la similitude de ces deux techniques.

Les procédés de stimulations périphériques peuvent être regroupés en deux modalités distinctes, quel que soit le procédé d’application: aiguilles d’acupuncture ou électrodes de surface. La première modalité correspond à celle initialement utilisée par la neurostimulation transcutanée. La sensation évoquée est non désagréable, à type de paresthésies, de fourmillements. La fréquence est comprise entre 50 à 100 c/sec. L’intensité est relativement basse. La seconde modalité est plus spécifique de l’électro-acupuncture. Elle se caractérise par une fréquence de stimulation plus lente et une intensité souvent élevée. Cette stimulation provoque une sensation forte de «battements» parfois associés à des secousses musculaires. La fréquence se situe entre 2 à 4 c/sec. L’intensité est plus élevée que dans la modalité précédente.

Selon le type de sensation produite, on peut suspecter la mise en jeu de fibres afférentes différentes: tactiles (groupe II) dans le premier cas, tactiles et nociceptives (groupes II et III) dans le second.

Hypoalgésie

De nombreux travaux ont étudié en laboratoire les effets de l’acupuncture sur la perception de la douleur, tant chez l’homme que chez l’animal. Les résultats publiés ne sont pas tous homogènes. Que l’acupuncture puisse provoquer une élévation du seuil douloureux semble cependant admis. On doit souligner que l’intensité de l’effet observé ne correspond pas à ce que laissait supposer son application en chirurgie. Il est donc plus exact de parler d’hypoalgésie et non d’analgésie. Cette action ne peut cependant être expliquée simplement par effet placebo.

Divers facteurs sont susceptibles de conditionner l’apparition de l’hypoalgésie par acupuncture: son site d’application mais également la fréquence, l’intensité de la stimulation. Selon les modalités de stimulation décrites plus haut, les effets observés sont différents.

En ce qui concerne les fréquences élevées (50-100 c/sec.), l’hypoalgésie est localisée au métamère où est appliquée la stimulation. Son délai d’installation est rapide. En règle, l’effet inhibiteur cesse à l’arrêt de la stimulation.

Pour des fréquences plus basses (1-4 c/sec.), l’hypoalgésie est d’installation plus progressive et peut s’observer dans un territoire à distance du métamère où est appliquée la stimulation. En général, l’effet se prolonge après l’arrêt de la stimulation.

2. Notions de point et de méridien

Selon les données de l’acupuncture classique, l’effet thérapeutique dépend du respect de la précision du point excité. Lors de certaines affections, les points «malades» à puncturer deviennent sensibles à la pression.

De nombreuses hypothèses ont été formulées concernant le substratum physiologique des points d’acupuncture. Une observation mal comprise concerne la mise en évidence d’une variation de la résistance électrique cutanée à leur niveau (Niboyet). Progressivement, la notion de point paraît évoluer vers celle d’une zone plus étendue, de site où, pour des raisons anatomiques, la stimulation peut facilement exciter une branche ou un tronc nerveux (Bossy).

On a tenté de retrouver la spécificité du point chinois en comparant les effets respectifs de stimulations appliquées à son niveau et sur un site voisin. Les résultats ne montrent pas de différence significative. Par exemple, les effets de la stimulation d’un point situé dans le premier espace interosseux de la main sont analogues à ceux de la stimulation d’une zone localisée au niveau de l’espace entre les deuxième et troisième doigts. Ces résultats indiquent que le respect des emplacements des points d’acupuncture n’est pas indispensable pour observer un effet hypoalgésique. La stimulation de zones d’innervation comparable produit des effets identiques.

Un fait clinique notable est la concordance entre les emplacements des points d’acupuncture et ceux des points ou zones douloureuses localisées décrites en Occident sous les noms de points de Valleix, points gâchettes musculaires, points moteurs, zones de Head. Ces observations sont importantes car elles permettent d’émettre des hypothèses sur le support anatomo-physiologique du «point d’acupuncture».

L’interprétation neurophysiologique des zones douloureuses périphériques fait appel à deux types de mécanismes: d’une part, la convergence d’origines anatomiques diverses (cutanée, musculaire, viscérale) sur les mêmes neurones de relais, d’autre part, des mécanismes réflexes musculaires ou sympathiques.

Paradoxalement, l’utilisation d’aiguilles comme électrodes n’apparaît plus actuellement obligatoire pour parler de stimulation «de type acupuncture». Certaines publications qui portent sur l’acupuncture parlent de l’utilisation des électrodes de surface comme dans la neurostimulation transcutanée. Ces considérations montrent l’importance du recouvrement entre deux techniques, l’une empirique, l’acupuncture, l’autre issue de recherches fondamentales, la neurostimulation transcutanée.

En principe, le trajet d’un méridien permet de prévoir la zone d’action d’un point. Cette notion n’a pu être retrouvée, car les effets les plus marqués apparaissent dans le métamère du site de stimulation même si des effets à distance ont pu être observés.

3. Mécanismes d’action

Le problème n’est pas spécifique à l’acupuncture. Il rejoint celui des mécanismes des hypoalgésies par hyperstimulation. Une stimulation sensitive peut induire l’inhibition plus ou moins durable d’une douleur. On connaît l’utilisation antalgique des applications de froid, de chaud, des ventouses, du massage, des sinapismes.

Mécanismes neurophysiologiques

Inhibition segmentaire

De nombreux arguments indiquent que l’effet d’installation rapide correspond à la mise en jeu d’inhibitions pré- ou post-synaptiques s’exerçant au niveau spinal sur les cellules de relais des voies nociceptives (théorie du gate control de Melzack et Wall). Il ne fait guère de doute que l’électro-acupuncture puisse constituer un procédé susceptible d’activer les afférences tactiles de façon comparable à la neurostimulation transcutanée. Ce contrôle segmentaire serait indépendant de la libération d’endorphines.

Endorphines

Une étape a été franchie lorsqu’on a montré que des stimulations de fréquence basse et d’intensité élevée mettaient en jeu des substances morphinomimétiques endogènes (beta-endorphines, met-enképhalines). Divers arguments s’accumulent pour étayer cette théorie. Il a été montré que les effets inhibiteurs étaient bloqués par l’administration de naloxone, substance antagoniste des dérivés morphiniques (Mayer, 1977; Pomeranz, 1979). Dans le liquide céphalo-rachidien, une élévation de peptides morphinomimétiques a été dosée (Sjolund, 1977). L’administration de D phenyl-alanine, substance inhibitrice de la carboxypeptidase, enzyme qui catabolise les endorphines, potentialiserait les effets de l’acupuncture (Takeshige, 1983). La destruction du noyau raphé magnus supprimerait l’effet hypoalgésiant de l’acupuncture (Chiang, 1979).

Le siège et le mécanisme de la libération des substances morphinomimétiques ne sont pas encore clairement établis. Le mécanisme le plus documenté concerne la mise en jeu de structures du tronc cérébral connues pour leur action analgésiante (substance grise périaqueducale, noyau raphe magnus). On pourrait ainsi expliquer une possible action à distance car les cellules de la formation réticulaire et de la substance grise périaqueducale possèdent une organisation somatotopique grossière. Le support physiologique serait un contrôle inhibiteur diffus exercé sur les neurones convergents de la corne dorsale de la moelle par une voie sérotoninergique descendante (Lebars).

Un élément de discussion concerne l’existence ou non d’un stress lors des stimulations de type acupuncture. On a décrit, en effet, que le stress pouvait provoquer un effet hypoalgésique. Lorsque le stress est prolongé, l’effet serait de type opioïde et s’épuiserait s’il est répété (phénomène de tolérance). À l’inverse, lorsque le stress est bref, l’effet ne serait pas opioïde. Le rôle du stress est à prendre en compte pour expliquer les effets de l’acupuncture. Il a été avancé que les effets hypoalgésiants de l’acupuncture ne pourraient être observés si les animaux ne manifestent pas un comportement d’agitation évocateur d’un stress (Galeano). D’autres équipes ont contesté cette observation (Han).

Mécanismes neuropsychologiques

Des hypothèses psychophysiologiques ont également été émises pour expliquer les effets hypoalgésiques de l’acupuncture. L’hypnose, la suggestion et l’effet placebo ont été proposés. Le faible pourcentage d’interventions chirurgicales réalisées en Chine sous acupuncture (10 p. 100) témoigne de l’importance de facteurs individuels. L’imprécision des critères de sélection des sujets candidats à une intervention sous acupuncture laisse à penser que des facteurs, telles la motivation, la croyance en la méthode sont déterminants. En laboratoire, les variations inter-équipes vont également dans ce sens puisque l’élévation du seuil peut, soit ne pas être observée, soit atteindre 2,5 fois les valeurs contrôles.

L’hypothèse de mécanismes communs à l’acupuncture et à l’hypnose a été infirmée par des travaux montrant que les effets hypoalgésiants de l’hypnose ne seraient pas modifiés par l’administration de naloxone. Certaines études ont cependant établi un lien entre la réponse à l’acupuncture et l’hypnotisabilité (Knox).

Contrairement à l’hypnose, l’effet placebo ne serait peut-être pas sans relation avec une libération de substances morphinomimétiques. Cette notion fait cependant l’objet de controverses. Il n’y a aucune raison de penser que l’acupuncture puisse échapper à la règle qui veut que l’efficacité de toute technique résulte de son effet propre ajouté à d’autres actions non spécifiques, placebo.

4. Études cliniques

L’essentiel des publications sur l’acupuncture traditionnelle est constitué d’observations non contrôlées. Ces résultats n’ont que peu de valeur eu égard à la rigueur requise pour un essai thérapeutique. La méthodologie habituelle est de comparer le groupe traité à un groupe contrôle recevant un traitement inactif, placebo (sérum physiologique pour un médicament). Quel placebo prendre pour l’acupuncture?

Certains auteurs ont comparé les effets d’une acupuncture appliquée au niveau de points chinois avec une acupuncture «placebo» en dehors de points chinois. Aucune différence entre ces deux groupes n’a pu être observée. On peut interpréter ces résultats en avançant que les effets de l’acupuncture ne sont pas différents de ceux d’un placebo. En fait, les remarques formulées plus haut concernant l’évolution de la notion de point permettent d’avancer une autre conclusion. La comparaison de ces deux groupes étudie l’influence du rôle du point. Elle ne permet pas d’apprécier le rôle de la stimulation périphérique appliquée dans les deux cas. Ces remarques soulignent combien la recherche clinique sur l’acupuncture est délicate, car deux niveaux d’interprétation se superposent: le premier concerne la conception classique de l’acupuncture, le second les mécanismes neurophysiologiques mis en jeu. De nombreux travaux paraissent ne pas avoir dissocié les deux types de recherches.

Des études comparatives ont montré une efficacité comparable de l’acupuncture, de la neurostimulation transcutanée et d’autres techniques de contre-stimulation. Des études contrôles sur la neurostimulation ont permis d’établir son action supérieure à celle d’un placebo.

En conclusion, l’effet antalgique de l’acupuncture n’apparaît plus aujourd’hui totalement incompréhensible. Les données sont encore fragmentaires. Les hypothèses soulevées s’intègrent dans la problématique complexe de l’approche neurobiologique de la douleur. On doit souligner que la conception actuelle qui se dégage s’éloigne de la théorie classique chinoise. Cette évolution n’a encore que peu de conséquences sur la pratique clinique de l’acupuncture ou sur son enseignement. La référence à la conception traditionnelle reste dominante.

Les recherches sur l’acupuncture n’ont pas été sans influence sur le traitement de la douleur par neurostimulation. Elles ont permis de préciser une modalité de stimulation non postulée par la théorie du gate control de Melzack et Wall.

Les indications de l’acupuncture ne se limitent pas à la douleur. L’Organisation mondiale de la santé a établi une liste de troubles fonctionnels où cette technique peut constituer un appoint non négligeable. Il n’est donc pas inconcevable que des études ultérieures permettent d’établir la mise en jeu de mécanismes de régulation contrôlés par le système nerveux central et/ou végétatif.

acupuncture ou acuponcture [ akypɔ̃ktyr ] n. f.
• 1765, repris XXe; lat. méd. acupunctura, de acus « aiguille » et punctura « piqûre »
Thérapeutique consistant dans l'introduction d'aiguilles très fines en des points précis des tissus ou des organes où elles demeurent pendant un temps variable. L'acupuncture chinoise. aussi auriculothérapie.

acupuncture ou acuponcture nom féminin (latin acupunctura, de acus, aiguille, et punctura, piqûre) Branche de la médecine chinoise traditionnelle consistant à piquer avec des aiguilles en des points précis de la surface du corps d'un patient pour soigner différentes maladies ou provoquer un effet analgésique.

acupuncture ou acuponcture
n. f. Thérapeutique utilisée en Chine depuis la plus haute Antiquité, qui consiste à introduire des aiguilles de métal très fines en certains points de la surface du corps répartis le long de méridiens.
Encycl. L'acupuncture se fonde sur le fait que, par une action non encore élucidée, certains points cutanés deviennent douloureux aussitôt qu'il y a trouble d'une fonction ou d'un organe rapproché ou non de ce point; aussi tente-t-on d'agir, par l'excitation de ce point, sur l'organe qui est en relation avec lui.

⇒ACUPONCTURE, ACUPUNCTURE, subst. fém.
MÉD. Thérapeutique qui consiste dans l'introduction d'aiguilles très fines (or, argent, acier) en des points cutanés précis :
1. Enfin, en médecine, lorsqu'une inflammation se déclare sur un point capital de l'organisation, on opère une petite contre-révolution sur un autre point par des Moscas, des Scarifications, des Acupunctures, etc.
H. DE BALZAC, Physiologie du mariage, éd. pré-originale, 1826, p. 118.
2. Il y a 380 points dans l'acupuncture chinoise, dont 73 principaux et qui servent à la thérapeutique courante.
A. ARTAUD, Le Théâtre et son double, 1939, p. 162.
Rem. 1. Dans l'ex. 1, le mot est au plur. pour désigner des opérations d'acupuncture; cet emploi est rare. 2. À acupuncture est souvent adjointe l'épithète chinoise, de manière à rappeler l'orig. du procédé (cf. ex. 2).
Au fig. :
3. On pourrait envisager très matériellement une recherche des points d'attache de la vie, des centres nerveux de la planète, une espèce d'acupuncture tellurique. Telle a été l'idée de siècles entiers. — et ce sont peut-être les seuls où je me serais senti vivre avec délices.
J. GRACQ, Un Beau ténébreux, 1945, p. 65.
Prononc. ET ORTH. — 1. Forme phon. :[]. WARN. 1968 : Acuponcture, transcrit : a-ky--ty:(-)() et Acupuncture :a-ku--ty:(-)(). D'apr. FOUCHÉ Prononc. 1959, p. 23, le groupe -un- ,,se prononce [] au début ou à l'intérieur du mot dans (...) acupuncter et acupuncture (écrits aussi avec -ponc-) etc.`` 2. Dér. et composés : acuponcteur, acuponcturer, acuponctureur. 3. Hist. — Ac. 1798 Suppl. 1835 précise : ,,on prononce poncture``. Lar. 20e, Lar. encyclop., Lar. 3 et Pt ROB. emploient concurremment comme vedettes : acupuncture ou acuponcture.
Étymol. ET HIST. — 1765 méd. « vésicatoire consistant en l'introduction sous la peau d'aiguilles fines pour exercer une révulsion » (Encyclop., t. 17, art. vesicatoires, p. 192 : on compte donc encore parmi les vesicatoires, les frictions, les ventouses... les bains chauds, les flagellations, les acupunctures, les ustions et une infinité d'autres remedes analogues; p. 203 : L'acupuncture. C'est une sorte d'épispastique très en usage au Japon et à la Chine... [elle] consiste à faire sur tout le corps quantité de petites plaies au moyen d'instrumens pointus dont on pique toute l'habitude du corps, en les enfonçant assez avant dans les chairs); 1819 « piqûre pour tirer du sang » (BOISTE); déf. erronée (provenant sans doute de la phrase mal comprise ds Encyclop. t. 17, p. 203 : L'-. C'est une sorte d'épispastique très en usage au Japon et à la Chine, et que les peuples de ce pays substituent à la saignée) rectifiée dès 1820 par le Dict. de Laveaux cité par QUEM. : Opération chir. en usage en Chine... qui consiste à piquer une partie malade ou saine avec un instrument d'or ou d'argent. Déf. correcte ds Ac. 1835.
Du lat. méd. acupunctura (composé du lat. acus « aiguille » et punctura « piqûre ») attesté en 1683 (Londres) ds W. TEN RHYNE, Transisalano daventriensis... mantissa schematica de acupunctura, ouvrage commenté dans le Journal des Savants de mars 1684, d'apr. REY-COTTEZ 1968, t. 36, 226-27; cf. aussi Encyclop. t. 15, p. 50 (s.v. sensibilité).
STAT. — Fréq. abs. litt. :7.
BBG. — ARVEILLER (R.). Sur l'origine de quelques mots français. R. Ling. rom. 1964, t. 28, p. 307-308. — BÉL. 1957. — BOUILLET 1859. — CHESN. 1857. — CRIQUI 1967. — GARNIER-DEL. 1961 [1958]. — LITTRÉ-ROBIN 1865. — NYSTEN 1814-20. PRIVAT-FOC. 1870. — QUILLET Méd. 1965.

acupuncture ou acuponcture [akypɔ̃ktyʀ] n. f.
ÉTYM. 1765; lat. médical acupunctura, 1683; comp. du lat. acus « aiguille », et punctura « piqûre », mot didactique rare au XIXe, repris au XXe dans la langue courante.
Méd. et cour. Thérapeutique consistant dans l'introduction d'aiguilles métalliques (argent, or…) très fines en des points précis des tissus cutanés, où elles demeurent pendant un certain temps. || L'acupuncture chinoise. || Analgésie par acupuncture.
1 Il y a 380 points dans l'acupuncture chinoise, dont 73 principaux et qui servent à la thérapeutique courante.
A. Artaud, le Théâtre et son double, Idées/Gallimard, p. 204.
Rare. (Une, des acupunctures). Opération d'acupuncture; piqûre thérapeutique par une aiguille. || « Des Moxas, des Scarifications, des Acupunctures » (Balzac, Physiologie du mariage).Collectif. || Faire de l'acupuncture à qqn.
2 Le docteur arrive, il lui fait de l'acupuncture.
Jean Ferniot, Pierrot et Aline, p. 223.
DÉR. Acupuncteur, acupuncturer.

Encyclopédie Universelle. 2012.

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